Os gráficos mostram a morte real e aparente do doador. Gráfico 1 ─ silêncio cerebral em tôdas as áreas (linha isoelétrica; silêncio cerebral contínuo e difuso), batimentos cardíacos normais; Gráfico 2 ─ silêncio cerebral contínuo e difuso apesar das estimulações sonoras e luminosas, batimentos cardíacos normais; Gráfico 3 ─ morte real e aparente após 3 horas e 10 minutos de exame; silêncio cerebral difuso e contínuo e parada dos batimentos
O transplante visto por dentro
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Benedito J. Duarte
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Por me haver especializado em cinema científico, principalmente em cinema aplicado à Medicina e à Cirurgia, tenho o privilégio de, não sendo medico, conviver intimamente com os medicos de S. Paulo e de participar, intensivamente, de sua vida profissional, numa sala de Anatomia, num Centro Cirúrgico, tanto quanto no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas, ou num Departamento de Pesquisas da Faculdade de Medicina. Como elemento integrante de suas equipes, cumpre-me preparar a documentação científica foto-cinematográfica necessária à ilustração de suas teses, de suas comunicações, de sua atividade didática em geral. Por isso mesmo, desde que se começou a cogitar de transplante de coração em S. Paulo, eu procurei colocar-me a par de tudo quanto pudesse relacionar-se com esse acontecimento histórico da Medicina e da Cirurgia Paulistas, já assistindo a debates, discussões, palestras informativas sobre o tema, já convivendo, de modo cada vez mais estreito, com os elementos da equipe do prof. E. J. Zerbini, tomando parte em suas reuniões e me enfronhando num assunto que, quando levado à realização prática, me encontrasse apto a documentá-lo, contando apenas com os conhecimentos adquiridos nesses contactos cientificos e humanos.
Eu sabia de antemão que, no dia e na hora do transplante, não teria provavelmente nos meus ouvidos a voz tão pessoal do prof. Zerbini, para me indicar, no momento preciso, o ponto, o instante mais didatico e informativo dos atos cirurgicos por ele praticados e que me caberia fixar. Nessa hora dramatica, só me seria permitido dispor da minha intuição e da minha longa experiência, obtida durante mais de vinte anos de exercicio quase diario do cinema aplicado à Medicina e à Cirurgia. Para mim, pois, o transplante de coração realizado em S. Paulo, teve inicio não propriamente nessa noite de tanta tensão e expectativa do dia 25 de maio mas, muito anos antes, numa fria tarde de junho de 1950 exatamente, quando, pela primeira vez filmei uma operação cirurgica para o prof. Zerbini ─ uma Simpatectomia Tóraco-Lombar ─ na época, o tratamento cirurgico mais indicado na hipertensão arterial.
Durante esses dezoito anos consequentes, realizei muitos filmes para o prof. Zerbini. Posso mesmo afirmar que se alguém se propusesse fazer um levantamento historico da cirurgia cardiaca no Brasil, naquele periodo, bastaria assistir às duas dezenas, senão mais, de peliculas que executei sobre esse tema, agora tão atual e discutido no mundo inteiro. Mas, objetivamente, foi na manhã de 6 de maio que para mim se iniciaram as manobras preliminares para a filmagem dessa operação tão complexa, a primeira que se pratica na America do Sul, a 17.a no mundo, a primeira, ainda no mundo, a beneficiar-se de uma nova tecnica concebida pelo prof. Zerbini ─ o transplante cardiaco sob normotermia, ou seja, em temperatura normal do coração do doador, ao contrario da que tem sido adotada por outros cirurgiões, inclusive o dr. Barnard, sob hipotermia, ou seja, em temperatura baixa.
Tudo pronto
Nessa manhã, o prof. Zerbini, pelo telefone, me convocava para uma reunião em sua casa, às 12 horas. E, no almoço, participou-me o professor que tudo estaria pronto para o transplante a partir das 8 horas do dia seguinte. Que eu cuidasse da minha equipe, a mais reduzida possível (só eu e meu companheiro Estanislau Szankovski levamos a cabo essa difícil foto-filmagem, patrocinada, como sempre, pela Carlo Erba do Brasil), para que, depois daquela data e hora, estivesse a postos para executar a tarefa de documentar pela imagem o ato cirurgico, para mim e para o meu colega de trabalho, o mais importante de toda a nossa carreira de cineastas, e que viria a ser, também, para mim, o ponto mais alto da minha carreira de jornalista.
Passamos, então, a viver uma ansiosa, uma inenarravel expectativa. Preparamos febrilmente o nosso equipamento tecnico ─ camaras e refletores ─ tendo em vista uma foto-filmagem simultanea, Estanislau na sala "B" (onde se retiraria o coração do doador) e eu na sala "C" (onde se faria o transplante do órgão do receptor); planificamos nos mais infimos pormenores o esquema que se desenvolveria durante toda a operação de transplante. Até mesmo um cronograma dos atos cirúrgicos esteve em nossas mãos, servindo de base para o esboço do nosso trabalho. Toda a nossa tarefa foi também rigorosamente cronometrada. para que nada falhasse no decorrer das horas dramaticas que iriamos viver, a qualquer momento.
Nos 19 dias de um plantão rigoroso, fomos, muitas vezes, chamados ao HC, não raro durante a noite, e, com frequencia, chegamos ao extremo de preparar o nosso equipamento, já dentro das duas salas operatórias, especialmente instaladas para a ocorrencia do transplante. Mas, o possivel doador, nesses alertas frustrados, sempre se recuperava, respondendo positivamente aos esforços e recursos humanos e materiais do PS. E as equipes se separavam, e as pilherias mais incriveis surgiam num plano surrealista de inegavel defesa emocional...
O doador
Precisamente às onze horas da noite do dia 25 de maio, uma ambulância chegava ao PS do Hospital das Clínicas. As portas traseiras se abriram e a maca foi retirada de lá. Um corpo de homem, moço ainda, mas de idade indeterminavel (seu rosto estava horrivelmente deformado por contusões e edemas generalizados), moreno, inconsciente, entrava nesse momento nos corredores do PS. Uma equipe médica, cirurgiões, clínicos, ortopedistas, transfusionistas, anestesistas, na sala de admissão, rodeou a maca rolante, iniciando, de imediato, os exames preliminares e de rotina, sob as vistas do prof. Waldomiro de Paula, diretor do PS, e um dos homens-chave do transplante, pertencente às equipes "A" e "B" do prof. Zerbini.
Pressão arterial, tipagem do sangue, exame neurologico, exame fisico, seguindo-se o pedido de exames subsidiarios: radiografias da cabeça e do abdome. Uma transfusão de sangue e sôro glicosado na veia foram logo aconselhados, a fim de manter a volemia, ou seja, a pressão arterial, para que o organismo do paciente não sofresse as consequencias da pressão baixa (anóxia, parada cardiaca e insuficiencia renal, com probabilidade de instalarem-se a partir desse momento) se prolongada.
A conduta, nessa medicina e cirurgia de urgencia, dependerá dos resultados dos exames subsidiarios ─ conduta expectante, ou cirurgia imediata. No caso do moço, que naquela noite entrara no PS, tratava-se de um politraumatizado, inconsciente, respondendo, apenas, de modo automatico, aos estimulos provocados (movimentação involuntaria). Processou-se à traqueostomia, com o objetivo precipuo de desobstruir as vias aéreas superiores, pela retirada, por aspiração, dos residuos alimentares ali depositados por ocasião do acidente e o sangue consequente do traumatismo sofrido. A vantagem, ainda, da traqueostomia, após a limpeza das vias aéreas, é proporcionar a esse tipo de paciente uma ventilação supletiva, por meio de aparelhos especiais, a fim de que os tecidos do organismo possam receber uma oxigenação ideal e que os orgãos mais sensiveis à falta de oxigenio não sofram as consequencias graves determinadas pela insuficiencia desse gás vital, como o coração e o cérebro. Daí a necessidade de não se deixar o paciente sem oxigenio por mais de dez minutos. Prolongado esse prazo, o doente poderá manifestar sinais clinicos de descerebração.
O moço atropelado estava agora sob a observação do neurocirurgião, que, após ministrar a medicação específica para diminuir o edema cerebral, notará a não resposta a tal medicação. Fechara-se o prognostico: contusão irreversível do tronco cerebral, assinalada pelo exame fisico, midriase paralitica e arreflexia periférica. Caso tipico de prognostico fechado, aguardando-se a qualquer instante, o êxito letal, pela queda progressiva do estado geral, conduzente à parada cardiaca, se desligando o aparelho de respiração artificial.
O alarma
Deu-se, nessa ocasião, o alarma geral às equipes do prof. Zerbini, do prof. Campos Freire, que praticou o transplante de rim, e à da 2.a Clinica do Departamento de Clinica Medica do prof. Luiz V. Decourt, todas de sobreaviso. A equipe "A" da cirurgia cardiaca, a primeira a reunir-se, já se encontrava no P.S. e seguindo as instruções do neuro-cirurgião e às do medico clinico, passou da sala de observação para a ante-sala operatoria, do nono andar, Centro Cirurgico do Hospital das Clinicas. Aguardaria ali a tipagem especializada (testes de histocompatibilidade), ou seja a determinação das diferenças estruturais quimicas existentes nos tecidos de individuos da mesma especie. Tais diferenças são responsaveis pelo fenomeno da rejeição. Os testes foram realizados pelo dr. Francisco Antonacio, o grande especialista da imunologia paulista.
Foi nesse exato momento, 2 horas da manhã de 26 de maio, que minha equipe da documentação científica foi avisada: o prof. Campos Freire e o prof. Waldomiro de Paula, em pessoa, nos comunicavam, pelo telefone, que o transplante estava iminente e que nossa presença era exigida no Centro Cirurgico.
─ Venham quanto antes ─ sublinhou o prof. Waldomiro, naquele seu tom de voz, que conheço há tantos anos, um misto de determinação indomavel e cordialidade humana.
E aconteceu a corrida para o hospital. Tomamos de intensissima emoção, seguiamos pelas ruas quase desertas, já a prever as proximas horas, que seriam para nós as mais dramaticas de toda a nossa vida profissional, tão cheia, no entanto, de dramas e tragedias. Nesse estado de espirito, penetramos no hospital por meio de um passe-livre, atravessamos as barreiras, que se opunham à entrada de estranhos, e transpusemos, por fim, os humbrais do Centro Cirurgico, uma ala inteira do Hospital das Clinicas. Estavamos agora no fulcro do drama, que um grupo de homens, dos mais qualificados, iria representar nesse palco, em que a vida e a morte estariam sempre a se defrontar, em palpitante presença. Entretanto, era de calma e tranquilidade o ambiente do Centro Cirurgico, com o seu pessoal especializado em ação de aparente normalidade, medicos e enfermeiras a se cruzarem aqui e ali, todos a encobrir os seus sentimentos e a ocultar a tensão que os envolvia.
Na mesa da sala "B", o doador, um jovem inconsciente, horrivelmente deformado e de todo irrecuperavel, que, poucas horas antes, na exuberancia de sua existencia de moço, vivia a sua vida, interrompida brutalmente num atropelamento estupido, jazia estendido na mesa operatoria, sem apresentar qualquer reação ao estimulo exterior. Eletroencefalografo e eletrocardiografo, ligados a seu lado, traçavam, numa tira de papel, os impulsos eletricos de seu cerebro e de seu coração, o grafico frio e impessoal de uma vida a esvair-se a cada segundo.
Eu sabia que quando as linhas do encefalografo se tornassem retas, interrompendo aqueles picos tremulos, altos e baixos, isso significaria a morte cerebral do pacientem e que se tais linhas (isoeletricas, na linguagem tecnica) permanecessem retas durante mais de dez minutos seria realmente a morte irreversivel das celulas cerebrais, a paralisação definitiva da atividade do sistema nervoso central. Seria esse o momento da decisão, por isso um silencio pesado, quase palpavel, envolvia todos nós. Apenas a vibração dos dois aparelhos e o arfar do equipamento de respiração artificial denunciavam que algo de vivo permanecia naquela sala de morte. Tinhamos, todos, os olhos postos naquele corpo imovel e naquelas agulhas em movimento, a deixarem após si o seu rastro tremelocoso, no momento ainda a traduzir Vida, em breve, a qualquer instante, logo que retomassem a linha reta, a traduzir-Morte. Ao lado e ao redor do corpo inerte, homens esperavam. Veias e arterias seriam mais tarde dissecadas, heparina seria injetada por via venosa naquele ser de existencia apenas vegetativa. A enorme lampada cialitica, a dardejar sobre o corpo a sua luz sem sombras, parecia um olho cintilante a vigilar aqueles homens expectantes.
Na sala "C"
Enquanto isso, na sala "C", tudo se preparava para receber outro homem: o receptor. Ao entrar, mais tarde, no recinto operatorio, ele se achava consciente, se bem que sonolento, sob os efeitos da medicação do pré-operatorio. Uma equipe de médicos, vestidos de toga azul, o rosto semi-encoberto por uma máscara branca, os cabelos ocultos sob um gorro também azul, começou a movimentar-se. A seu lado, o aparelho prateado, chamado coração-pulmão artificial, com o seu oxigenador de sangue ─ um cilindro de vidro, dentro do qual discos inoxidaveis girariam o sangue, com o objetivo de arterializá-lo ─ estava pronto para ser ligado ao corpo do paciente, principiando a sua perfusão, tão logo, da sala "B", viesse a ordem para isso. Tal ordem significava que a morte se verificara no doador e que, de imediato, se iniciara a manobra cirurgica para a retirada de seu coração. Cinco minutos para essa retirada e mais quinze para retoques posteriores deveriam coincidir, na sala "C", com a entrada do receptor em circulação extracorpórea (através do coração-pulmão artificial) e a retirada também de seu coração lesado, a fim de ser substituido pelo coração sadio do doador, ao lado. A luz rubra do oxigenador, refletindo-se no rosto daqueles homens em compasso de espera, tornava-os os atores vivos de uma tragédia moderna.
Linha é vida
Na sala "B", os drs. Paulo Arruda, Fulvio Pileggi e Giovanni Bellotti estão curvados sobre seus aparelhos de eletroencefalografia e de eletrocardiografia. Os olhos de todos estão volvidos para os ponteiros das maquinas, palpitantes como se tomadas também da mesma emoção humana.
O paciente acha-se em coma profundo, já em linha isoeletrica no encefalograma. Concomitantemente, observam-se os mesmos aspectos no traçado eletrocardiográfico. Durante dez minutos, no decorrer dos quais a linha isoelétrica se mantém inalteravel, bem como o traçado eletrocardiografico, praticam-se as manobras de estimulação sensitivo-sensorial no paciente. Tais manobras foram realizadas na seguinte ordem:
a) estimulos dolorosos;
b) estimulos praticados através da fotoestimulação intermitente;
c) estimulos sonoros até frequencia de 3.500 ciclos por segundo;
d) prova da estimulação supra máxima, por meio da administração de dose unica de 500 mg de cardiasol, injetado rapidamente na veia.
Verifica-se a ausencia de qualquer resposta do sistema nervoso central. Linha isoelétrica sem alterações. Silencio cerebral. O grafico da morte estava agora completado. As linhas seguiam o seu traçado inexoravel, retas estavam e retas permaneciam daí por diante. Um jovem morrera, mas seu coração, dentro de poucos instantes, se reanimaria outra vez, dentro de outro tórax e, outra vez, impulsionaria, noutro corpo, outro sangue, outra vida...
Terá sido esse talvez o ato capital do transplante, do ponto de vista da ética médica e da moral individual de quem verificou e proclamou a morte real do doador. Tudo se fizera dentro da tecnica e dos canones mais rigidos, todas as precauções se perfizeram, nenhum problema de consciência terá aflorado sequer à mente daqueles três médicos, dos mais íntegros e capacitados em sua especialização ─ os drs. Paulo Vaz de Arruda, psico-neuro-fisiologista, Fulvio Pileggi e Giovanni Bellotti, cardiologistas.
Em ação
O encefalografo continuava a traçar as suas linhas uniformes. A equipe cirurgica se pôs em ação. O dr. Euclides Marques, tendo a seu lado o prof. Waldomiro de Paula, descruzou as mãos, até então postas, como numa prece, e fez o sinal do inicio operatorio: o gesto de cortar e, a seguir, a mão espalmada à espera do bisturo. De um golpe só, uma incisão profunda, mediana, ao longo do esterno do paciente, riscou-lhe o torax.
Secciona-se o plano muscular. Agora é o esterno que está à mostra. Uma serra vibratoria corta-o com facilidade. Surge o pericardio, logo aberto também. E ali está o coração! Ali está o orgão nobre que, na crendice popular, e na mente ingenua dos namorados, é a sede de todos os sentimentos! Ali está, entretanto, apenas um músculo, cujas contrações vão ser recuperadas noutro corpo, pronto para promover, noutra vida, a sua pulsação essencial e divina! Ali está, finalmente, o coração do doador, criatura desconhecida; inerte sob a luz fria da sala operatória, o rosto livido-arroxeado, cabeça raspada, crivada de eletrodos, tão inflamada que nem mais as protuberancias habituais da face humana ─ nariz, boca, olhos ─ se distinguiam. Era apenas uma bola horrenda, um volume ensanguentado, irisado, contudo, por uma luz misteriosa, que, como uma aura, envolvia aqueles pobres despojos. Quem seria ele? Por que caminhos da cidade teria cruzado? Que impulsos o teriam levado, altas horas da noite, a uma esquina proxima do Jardim Bonfiglioli, lá pelas bandas do Caxingui? Ali estava, pois, o doador anonimo, que, na madrugada do dia 26, cederia o seu coração a outro homem, desconhecido para o desconhecido morto, nesse momento supremo a tornarem-se irmãos, nessa tragica irmandade de sangue, de lagrimas e de morte.
A cena é indescritivel, quase nada se ouve, senão o respirar compassado, apesar de tudo, daqueles homens vestidos de azul. O dr. Euclides Marques disseca o tronco-braquiocefalico, as duas veias cavas, inferior e superior, e a arteria pulmonar. A seguir, é feita a cateterização do tronco braquiocefalico. Ligadura das veias cavas, a anteceder a da aorta. Secção das cavas, do atrio esquerdo, da arteria pulmonar e da aorta, a fim de dar acesso ao retalho posterior ─ atrios direito e esquerdo, onde desembocam as veias cavas superior e inferior (no atrio direito) e as veias pulmonares (no atrio esquerdo).
E o coração, liberto agora de suas amarras do porto primitivo, está nas mãos do dr. Euclides. Pode-se afirmar que, em todos os sentidos, ele tem o coração nas mãos. Lentamente eleva-o sem vacilações, como se fôra no ofertorio liturgico e, num gesto reverente, coloca-o numa bacia de aço inoxidavel.
1) dr. Euclides Marques, cirurgião; 2) dr. Sergio Almeida de Oliveira, cirurgião; 3) dr. Roberto Pairola, cirurgião; 4) prof. Waldomiro de Paula, cirurgião; 5) dr. Altamiro Ribeiro Dias, cirurgião; 6) dr. Daniel Nogueira, perfusionista; 7) Aparecido dos Santos, tecnico-perfusionista; 8) dr. Paulo Vaz Arruda; 9) Wanda Pereira Mello, tecnica do eletroencefalografo; 10) dr. Fulvio Pileggi, cardiologista; 11) dr. Giobanni Bellotti, cardiologista; 12) dr. Eduardo Sosa, cardiologista; 13) dr. Pedro de Alcantara Cronemberger, anestesista; 14) Elibate Coimbra do Prado, enfermeira circulante; 15) Estanislau Szankovski, documentarista cientifico.
1) prof. E. J. Zerbini, cirurgião; 2) prof. Luiz V. Decourt, clínico; 3) dr. Delmont Bittencourt, cirurgião; 4) dr. Geraldo Verginelli, cirurgião; 5) dr. Magnus Coelho de Souza, cirurgião; 6) dr. Miguel Barbero Marcial, cirurgião; 7) dra. Neide Fatima Nunes Martins, instrumentadora; 8) dr. Rui Vaz Gomide do Amaral, anestesista; 9) dr. Fulvio Pileggi, cardiologista; 10) dr. Dagoberto S. Concenção, pergusionista; 11) Aparecido dos Santos, auxiliar tecnico-perfusionista; 13) dr. Giovanni Bellotti, cardiologista; 14) dr. João Paulo Marrara, cardiologista; 15) Doralice Alvim Santos Cardoso, bioquimica; 16) Clarisse Della Torre Ferrarini, chefe de enfermagem; 17) Doralice Constancio, enfermeira circulante; 18) Benedito J. Duarte, chefia da Documentação Cientifica
ANASTOMOSE ─ Ligação de transito entre dois tubos ocos (veias, arterias, etc). Pode ser: termino-terminal (ponta a ponta); latero-lateral (lado a lado); termino-lateral (lado e ponta).
ANOXIA ─ Falta de oxigenio.
AORTA ─ Arteria principal coletora do sangue oxigenado e distribuidora deste para todos os tecidos do organismo.
ARREFLEXIA PERIFERICA ─ Falta de resposta a estimulos exteriores (beliscão, pontadas de agulha etc.).
ARTERIA ─ Vaso de grande resistencia, condutor do sangue oxigenado para os tecidos.
ATRIO ─ (ou Auricula, numa denominação antiga) ─ E' a porção muscular que ocupa o andar superior do coração e onde desembocam as seguintes veias: no atrio direito as veias cavas inferior e superior, cuja função é recolher todo o sangue do organismo já metabolizado o aproveitado pelos tecidos, o sangue venoso, por conseguinte; no atrio esquerdo, desembocam as quatro veias pulmonares, que trazem o sangue oxigenado pelo pulmão, para ser distribuido pela aorta a todos os tecidos, o sangue arterial, por conseguinte.
CATETERIZAÇÃO ─ Introdução de um tubo, ou sonda num vaso, ou canal.
CONCEITO DE MORTE ─ Para o grupo do dr. Barnard, o conceito de morte caracteriza-se pela:
1) ausencia total de reflexos, significando paralisação do sistema nervoso central (morte cerebral);
2) perda da função do sistema respiratório (incapacidade de respirar sem o auxilio de aparelhos de respiração assistida);
3) linha isoeletrica do E.C.Q., durante 5 minutos.
CORAÇÃO-PULMÃO ARTIFICIAL ─ V. Perfusão.
CORONARIAS ─ Arterias assim chamadas, porque envolvem o coração numa estrutura em forma de corôa. São arterias nutridoras do musculo caridiaco (Miocardio), e lhe proporciona a oxigenação exigida por esse musculo. A falta de oxigenio, conduzido através dessas arterias pelo sangue, leva à anoxia (privação de oxigenio) do musculo e consequente parada cardiaca.
DECEREBRAÇÃO ─ Estado em que se apresenta um paciente, quando sofre traumatismo craniano grave, em que há comprometimento por edema, ou destruição das zonas de comando no cerebro. Caracteriza-se pela abolição de todos os reflexos provocados por processos fisicos (beliscão, pontadas de agulha, coceiras palamares, foto-estimulação intermitente), permanecendo apenas os comandos viscerais funcionantes, ou seja, funcionando o pulmão (em alguns casos), o coração e os outros sistemas responsaveis pelo metabolismo do organismo. E' o que então se chama de vida vegetativa, ou seja, a abolição da consciencia e da inteligencia.
DISSECÇÃO ─ Termo anatomico, que significa isolamento dos componentes de um todo.
EDEMA ─ Encharcamento de tecido, por liquido.
EQUIMOSE ─ Sangue extravasado no tecido subcutaneo, decorrente de um traumatismo.
FIBRILAÇÃO ─ Contração desordenada de fibras musculares especificas. Se se tratar de fibrilação ventricular, refere-se às fibras musculares cardiacas.
HEMATOMA ─ Coleção de sangue entre os tecidos.
HEPARINA ─ Substancia anticoagulante. No transplante de coração, quer na retirada do orgão do doador, quer na sua implantação no receptor, em ambos se aplica a heparina, por via venosa, porque submetidos os pacientes à circulação artificial, feita com grande quantidade de sangue de doadores do mesmo tipo sanguineo, a heparina não apenas proporciona melhor veiculação do sangue mas impede sua coagulação, causadora das chamadas tromboses.
LINHA ISOELETRICA ─ Quer no E.E.G. (eletroencefalograma), quer no E.C.G. (eletrocardiograma), linha isoeletrica significa falta de estimulo do cerebro e do coração. É sabido que no E.E.G. e no E.C.G. os estimulos cerebrais e cardiacos respectivamente se traduzem por linhas ziguezague antes, numa tira de papel, produzidas por ponteiros eletronicamente acionados. Obtem-se, assim, um grafico cerebral, ou cardiaco, cujas analise e interpretação permitem localizar e avaliar com precisão as lesões existentes no cerebro e no coração. A linha isoeletrica nesses graficos é um traço reto, a significar falta de movimentação cerebral, ou cardiaca, por ausencia de estimulo. A linha isoeletrica, portanto, é o sinal da inexistencia de reações do cerebro aos estimulos exteriores (abolição da consciência e da inteligência, ou parada cardiaca, no grafico do eletrocardiografo.
MIDRIASE PARALITICA ─ Falta de reflexo pupilar.
PERFUSÃO ─ E' o ato de injetar-se sangue num paciente, através do aparelho chamado Coração-Pulmão Artificial, conjunto fisico-mecanico complexo, que assume as funções cardiacas (bombeamento de sangue), na aplicação da circulação extracorporea (E.E.C.). No transplante do coração, é indispensável o uso do coração-pulmão artificial, quer no doador, quer no receptor, a fim de que o coração de ambos não sofra os efeitos da anoxia (falta de oxigênio), pois os miocardio é muito sensível a esse gás vital, o oxigênio.
PERICARDIO ─ Membrana muito resistente que envolve o coração em sua cavidade, como a pleura envolve o pulmão e o peritonio envolve as visceras contidas na cavidade abdominal, com exceção do rim, dos ureteres e da bexiga, por isso chamados orfãos retroperitoniais.
SEPTO INTERATRIAL ─ Parede fibro-muscular, que separa as cavidades atriais (atrio esquerdo e atrio direito).
TORACOTOMIA ─ Abertura de torax.
TRAQUEOSTOMIA ─ Libertação das vias aereas superiores, pela abertura da traquea, na sua porção ventral. A finalidade dessa operação é o melhor aproveitamento da entrada do ar e facilitar a retirada de residuos alimentares, coagulos de sangue, aspirados no momento do traumatismo, muito comum em tais casos, dada a abolição dos reflexos tussigenos, normalmente verificados nesses tipos de lesão craniana.
TROMBOSE ─ Obstrução de qualquer vaso.
TRONCO BRAQUI-CEFALICO ─ Ramo arterial da aorta que dá origem à arteria subclavia direita e arteria carotida direita.
VEIA ─ Vasos de paredes mais finas do que as das arterias e que conduzem, de volta ao coração, todo o sangue que já sofreu a metabolização (por isso chamado sangue venoso), sangue a ser oxigenado novamente, através de um processo pulmonar, chamado hematose (conversão do sangue venoso em arterial).
VEIAS CAVAS ─ V. Atrio.
VEIAS PULMONARES ─ V. Atrio.
VENTRAL ─ Frontal, ou anterior.
VOLEMIA ─ Volume de sangue circulante, responsável pela pressão sanguinea (hiper e hipovolemia ─ pressão alta e pressão baixa).
O Estado de São Paulo, quinta-feira, 30 de maio de 1968
A conduta, nessa medicina e cirurgia de urgencia, dependerá dos resultados dos exames subsidiarios ─ conduta expectante, ou cirurgia imediata. No caso do moço, que naquela noite entrara no PS, tratava-se de um politraumatizado, inconsciente, respondendo, apenas, de modo automatico, aos estimulos provocados (movimentação involuntaria). Processou-se à traqueostomia, com o objetivo precipuo de desobstruir as vias aéreas superiores, pela retirada, por aspiração, dos residuos alimentares ali depositados por ocasião do acidente e o sangue consequente do traumatismo sofrido. A vantagem, ainda, da traqueostomia, após a limpeza das vias aéreas, é proporcionar a esse tipo de paciente uma ventilação supletiva, por meio de aparelhos especiais, a fim de que os tecidos do organismo possam receber uma oxigenação ideal e que os orgãos mais sensiveis à falta de oxigenio não sofram as consequencias graves determinadas pela insuficiencia desse gás vital, como o coração e o cérebro. Daí a necessidade de não se deixar o paciente sem oxigenio por mais de dez minutos. Prolongado esse prazo, o doente poderá manifestar sinais clinicos de descerebração.
O moço atropelado estava agora sob a observação do neurocirurgião, que, após ministrar a medicação específica para diminuir o edema cerebral, notará a não resposta a tal medicação. Fechara-se o prognostico: contusão irreversível do tronco cerebral, assinalada pelo exame fisico, midriase paralitica e arreflexia periférica. Caso tipico de prognostico fechado, aguardando-se a qualquer instante, o êxito letal, pela queda progressiva do estado geral, conduzente à parada cardiaca, se desligando o aparelho de respiração artificial.
O alarma
Deu-se, nessa ocasião, o alarma geral às equipes do prof. Zerbini, do prof. Campos Freire, que praticou o transplante de rim, e à da 2.a Clinica do Departamento de Clinica Medica do prof. Luiz V. Decourt, todas de sobreaviso. A equipe "A" da cirurgia cardiaca, a primeira a reunir-se, já se encontrava no P.S. e seguindo as instruções do neuro-cirurgião e às do medico clinico, passou da sala de observação para a ante-sala operatoria, do nono andar, Centro Cirurgico do Hospital das Clinicas. Aguardaria ali a tipagem especializada (testes de histocompatibilidade), ou seja a determinação das diferenças estruturais quimicas existentes nos tecidos de individuos da mesma especie. Tais diferenças são responsaveis pelo fenomeno da rejeição. Os testes foram realizados pelo dr. Francisco Antonacio, o grande especialista da imunologia paulista.
Foi nesse exato momento, 2 horas da manhã de 26 de maio, que minha equipe da documentação científica foi avisada: o prof. Campos Freire e o prof. Waldomiro de Paula, em pessoa, nos comunicavam, pelo telefone, que o transplante estava iminente e que nossa presença era exigida no Centro Cirurgico.
─ Venham quanto antes ─ sublinhou o prof. Waldomiro, naquele seu tom de voz, que conheço há tantos anos, um misto de determinação indomavel e cordialidade humana.
E aconteceu a corrida para o hospital. Tomamos de intensissima emoção, seguiamos pelas ruas quase desertas, já a prever as proximas horas, que seriam para nós as mais dramaticas de toda a nossa vida profissional, tão cheia, no entanto, de dramas e tragedias. Nesse estado de espirito, penetramos no hospital por meio de um passe-livre, atravessamos as barreiras, que se opunham à entrada de estranhos, e transpusemos, por fim, os humbrais do Centro Cirurgico, uma ala inteira do Hospital das Clinicas. Estavamos agora no fulcro do drama, que um grupo de homens, dos mais qualificados, iria representar nesse palco, em que a vida e a morte estariam sempre a se defrontar, em palpitante presença. Entretanto, era de calma e tranquilidade o ambiente do Centro Cirurgico, com o seu pessoal especializado em ação de aparente normalidade, medicos e enfermeiras a se cruzarem aqui e ali, todos a encobrir os seus sentimentos e a ocultar a tensão que os envolvia.
Na mesa da sala "B", o doador, um jovem inconsciente, horrivelmente deformado e de todo irrecuperavel, que, poucas horas antes, na exuberancia de sua existencia de moço, vivia a sua vida, interrompida brutalmente num atropelamento estupido, jazia estendido na mesa operatoria, sem apresentar qualquer reação ao estimulo exterior. Eletroencefalografo e eletrocardiografo, ligados a seu lado, traçavam, numa tira de papel, os impulsos eletricos de seu cerebro e de seu coração, o grafico frio e impessoal de uma vida a esvair-se a cada segundo.
Eu sabia que quando as linhas do encefalografo se tornassem retas, interrompendo aqueles picos tremulos, altos e baixos, isso significaria a morte cerebral do pacientem e que se tais linhas (isoeletricas, na linguagem tecnica) permanecessem retas durante mais de dez minutos seria realmente a morte irreversivel das celulas cerebrais, a paralisação definitiva da atividade do sistema nervoso central. Seria esse o momento da decisão, por isso um silencio pesado, quase palpavel, envolvia todos nós. Apenas a vibração dos dois aparelhos e o arfar do equipamento de respiração artificial denunciavam que algo de vivo permanecia naquela sala de morte. Tinhamos, todos, os olhos postos naquele corpo imovel e naquelas agulhas em movimento, a deixarem após si o seu rastro tremelocoso, no momento ainda a traduzir Vida, em breve, a qualquer instante, logo que retomassem a linha reta, a traduzir-Morte. Ao lado e ao redor do corpo inerte, homens esperavam. Veias e arterias seriam mais tarde dissecadas, heparina seria injetada por via venosa naquele ser de existencia apenas vegetativa. A enorme lampada cialitica, a dardejar sobre o corpo a sua luz sem sombras, parecia um olho cintilante a vigilar aqueles homens expectantes.
Na sala "C"
Enquanto isso, na sala "C", tudo se preparava para receber outro homem: o receptor. Ao entrar, mais tarde, no recinto operatorio, ele se achava consciente, se bem que sonolento, sob os efeitos da medicação do pré-operatorio. Uma equipe de médicos, vestidos de toga azul, o rosto semi-encoberto por uma máscara branca, os cabelos ocultos sob um gorro também azul, começou a movimentar-se. A seu lado, o aparelho prateado, chamado coração-pulmão artificial, com o seu oxigenador de sangue ─ um cilindro de vidro, dentro do qual discos inoxidaveis girariam o sangue, com o objetivo de arterializá-lo ─ estava pronto para ser ligado ao corpo do paciente, principiando a sua perfusão, tão logo, da sala "B", viesse a ordem para isso. Tal ordem significava que a morte se verificara no doador e que, de imediato, se iniciara a manobra cirurgica para a retirada de seu coração. Cinco minutos para essa retirada e mais quinze para retoques posteriores deveriam coincidir, na sala "C", com a entrada do receptor em circulação extracorpórea (através do coração-pulmão artificial) e a retirada também de seu coração lesado, a fim de ser substituido pelo coração sadio do doador, ao lado. A luz rubra do oxigenador, refletindo-se no rosto daqueles homens em compasso de espera, tornava-os os atores vivos de uma tragédia moderna.
Linha é vida
Na sala "B", os drs. Paulo Arruda, Fulvio Pileggi e Giovanni Bellotti estão curvados sobre seus aparelhos de eletroencefalografia e de eletrocardiografia. Os olhos de todos estão volvidos para os ponteiros das maquinas, palpitantes como se tomadas também da mesma emoção humana.
O paciente acha-se em coma profundo, já em linha isoeletrica no encefalograma. Concomitantemente, observam-se os mesmos aspectos no traçado eletrocardiográfico. Durante dez minutos, no decorrer dos quais a linha isoelétrica se mantém inalteravel, bem como o traçado eletrocardiografico, praticam-se as manobras de estimulação sensitivo-sensorial no paciente. Tais manobras foram realizadas na seguinte ordem:
a) estimulos dolorosos;
b) estimulos praticados através da fotoestimulação intermitente;
c) estimulos sonoros até frequencia de 3.500 ciclos por segundo;
d) prova da estimulação supra máxima, por meio da administração de dose unica de 500 mg de cardiasol, injetado rapidamente na veia.
Verifica-se a ausencia de qualquer resposta do sistema nervoso central. Linha isoelétrica sem alterações. Silencio cerebral. O grafico da morte estava agora completado. As linhas seguiam o seu traçado inexoravel, retas estavam e retas permaneciam daí por diante. Um jovem morrera, mas seu coração, dentro de poucos instantes, se reanimaria outra vez, dentro de outro tórax e, outra vez, impulsionaria, noutro corpo, outro sangue, outra vida...
Terá sido esse talvez o ato capital do transplante, do ponto de vista da ética médica e da moral individual de quem verificou e proclamou a morte real do doador. Tudo se fizera dentro da tecnica e dos canones mais rigidos, todas as precauções se perfizeram, nenhum problema de consciência terá aflorado sequer à mente daqueles três médicos, dos mais íntegros e capacitados em sua especialização ─ os drs. Paulo Vaz de Arruda, psico-neuro-fisiologista, Fulvio Pileggi e Giovanni Bellotti, cardiologistas.
Em ação
O encefalografo continuava a traçar as suas linhas uniformes. A equipe cirurgica se pôs em ação. O dr. Euclides Marques, tendo a seu lado o prof. Waldomiro de Paula, descruzou as mãos, até então postas, como numa prece, e fez o sinal do inicio operatorio: o gesto de cortar e, a seguir, a mão espalmada à espera do bisturo. De um golpe só, uma incisão profunda, mediana, ao longo do esterno do paciente, riscou-lhe o torax.
Secciona-se o plano muscular. Agora é o esterno que está à mostra. Uma serra vibratoria corta-o com facilidade. Surge o pericardio, logo aberto também. E ali está o coração! Ali está o orgão nobre que, na crendice popular, e na mente ingenua dos namorados, é a sede de todos os sentimentos! Ali está, entretanto, apenas um músculo, cujas contrações vão ser recuperadas noutro corpo, pronto para promover, noutra vida, a sua pulsação essencial e divina! Ali está, finalmente, o coração do doador, criatura desconhecida; inerte sob a luz fria da sala operatória, o rosto livido-arroxeado, cabeça raspada, crivada de eletrodos, tão inflamada que nem mais as protuberancias habituais da face humana ─ nariz, boca, olhos ─ se distinguiam. Era apenas uma bola horrenda, um volume ensanguentado, irisado, contudo, por uma luz misteriosa, que, como uma aura, envolvia aqueles pobres despojos. Quem seria ele? Por que caminhos da cidade teria cruzado? Que impulsos o teriam levado, altas horas da noite, a uma esquina proxima do Jardim Bonfiglioli, lá pelas bandas do Caxingui? Ali estava, pois, o doador anonimo, que, na madrugada do dia 26, cederia o seu coração a outro homem, desconhecido para o desconhecido morto, nesse momento supremo a tornarem-se irmãos, nessa tragica irmandade de sangue, de lagrimas e de morte.
A cena é indescritivel, quase nada se ouve, senão o respirar compassado, apesar de tudo, daqueles homens vestidos de azul. O dr. Euclides Marques disseca o tronco-braquiocefalico, as duas veias cavas, inferior e superior, e a arteria pulmonar. A seguir, é feita a cateterização do tronco braquiocefalico. Ligadura das veias cavas, a anteceder a da aorta. Secção das cavas, do atrio esquerdo, da arteria pulmonar e da aorta, a fim de dar acesso ao retalho posterior ─ atrios direito e esquerdo, onde desembocam as veias cavas superior e inferior (no atrio direito) e as veias pulmonares (no atrio esquerdo).
E o coração, liberto agora de suas amarras do porto primitivo, está nas mãos do dr. Euclides. Pode-se afirmar que, em todos os sentidos, ele tem o coração nas mãos. Lentamente eleva-o sem vacilações, como se fôra no ofertorio liturgico e, num gesto reverente, coloca-o numa bacia de aço inoxidavel.
Continua na pág. seguinte
1) prof. E. J. Zerbini, cirurgião; 2) prof. Luiz V. Decourt, clínico; 3) dr. Delmont Bittencourt, cirurgião; 4) dr. Geraldo Verginelli, cirurgião; 5) dr. Magnus Coelho de Souza, cirurgião; 6) dr. Miguel Barbero Marcial, cirurgião; 7) dra. Neide Fatima Nunes Martins, instrumentadora; 8) dr. Rui Vaz Gomide do Amaral, anestesista; 9) dr. Fulvio Pileggi, cardiologista; 10) dr. Dagoberto S. Concenção, pergusionista; 11) Aparecido dos Santos, auxiliar tecnico-perfusionista; 13) dr. Giovanni Bellotti, cardiologista; 14) dr. João Paulo Marrara, cardiologista; 15) Doralice Alvim Santos Cardoso, bioquimica; 16) Clarisse Della Torre Ferrarini, chefe de enfermagem; 17) Doralice Constancio, enfermeira circulante; 18) Benedito J. Duarte, chefia da Documentação Cientifica
Principais têrmos técnicos
ANASTOMOSE ─ Ligação de transito entre dois tubos ocos (veias, arterias, etc). Pode ser: termino-terminal (ponta a ponta); latero-lateral (lado a lado); termino-lateral (lado e ponta).
ANOXIA ─ Falta de oxigenio.
AORTA ─ Arteria principal coletora do sangue oxigenado e distribuidora deste para todos os tecidos do organismo.
ARREFLEXIA PERIFERICA ─ Falta de resposta a estimulos exteriores (beliscão, pontadas de agulha etc.).
ARTERIA ─ Vaso de grande resistencia, condutor do sangue oxigenado para os tecidos.
ATRIO ─ (ou Auricula, numa denominação antiga) ─ E' a porção muscular que ocupa o andar superior do coração e onde desembocam as seguintes veias: no atrio direito as veias cavas inferior e superior, cuja função é recolher todo o sangue do organismo já metabolizado o aproveitado pelos tecidos, o sangue venoso, por conseguinte; no atrio esquerdo, desembocam as quatro veias pulmonares, que trazem o sangue oxigenado pelo pulmão, para ser distribuido pela aorta a todos os tecidos, o sangue arterial, por conseguinte.
CATETERIZAÇÃO ─ Introdução de um tubo, ou sonda num vaso, ou canal.
CONCEITO DE MORTE ─ Para o grupo do dr. Barnard, o conceito de morte caracteriza-se pela:
1) ausencia total de reflexos, significando paralisação do sistema nervoso central (morte cerebral);
2) perda da função do sistema respiratório (incapacidade de respirar sem o auxilio de aparelhos de respiração assistida);
3) linha isoeletrica do E.C.Q., durante 5 minutos.
CORAÇÃO-PULMÃO ARTIFICIAL ─ V. Perfusão.
CORONARIAS ─ Arterias assim chamadas, porque envolvem o coração numa estrutura em forma de corôa. São arterias nutridoras do musculo caridiaco (Miocardio), e lhe proporciona a oxigenação exigida por esse musculo. A falta de oxigenio, conduzido através dessas arterias pelo sangue, leva à anoxia (privação de oxigenio) do musculo e consequente parada cardiaca.
DECEREBRAÇÃO ─ Estado em que se apresenta um paciente, quando sofre traumatismo craniano grave, em que há comprometimento por edema, ou destruição das zonas de comando no cerebro. Caracteriza-se pela abolição de todos os reflexos provocados por processos fisicos (beliscão, pontadas de agulha, coceiras palamares, foto-estimulação intermitente), permanecendo apenas os comandos viscerais funcionantes, ou seja, funcionando o pulmão (em alguns casos), o coração e os outros sistemas responsaveis pelo metabolismo do organismo. E' o que então se chama de vida vegetativa, ou seja, a abolição da consciencia e da inteligencia.
DISSECÇÃO ─ Termo anatomico, que significa isolamento dos componentes de um todo.
EDEMA ─ Encharcamento de tecido, por liquido.
EQUIMOSE ─ Sangue extravasado no tecido subcutaneo, decorrente de um traumatismo.
FIBRILAÇÃO ─ Contração desordenada de fibras musculares especificas. Se se tratar de fibrilação ventricular, refere-se às fibras musculares cardiacas.
HEMATOMA ─ Coleção de sangue entre os tecidos.
HEPARINA ─ Substancia anticoagulante. No transplante de coração, quer na retirada do orgão do doador, quer na sua implantação no receptor, em ambos se aplica a heparina, por via venosa, porque submetidos os pacientes à circulação artificial, feita com grande quantidade de sangue de doadores do mesmo tipo sanguineo, a heparina não apenas proporciona melhor veiculação do sangue mas impede sua coagulação, causadora das chamadas tromboses.
LINHA ISOELETRICA ─ Quer no E.E.G. (eletroencefalograma), quer no E.C.G. (eletrocardiograma), linha isoeletrica significa falta de estimulo do cerebro e do coração. É sabido que no E.E.G. e no E.C.G. os estimulos cerebrais e cardiacos respectivamente se traduzem por linhas ziguezague antes, numa tira de papel, produzidas por ponteiros eletronicamente acionados. Obtem-se, assim, um grafico cerebral, ou cardiaco, cujas analise e interpretação permitem localizar e avaliar com precisão as lesões existentes no cerebro e no coração. A linha isoeletrica nesses graficos é um traço reto, a significar falta de movimentação cerebral, ou cardiaca, por ausencia de estimulo. A linha isoeletrica, portanto, é o sinal da inexistencia de reações do cerebro aos estimulos exteriores (abolição da consciência e da inteligência, ou parada cardiaca, no grafico do eletrocardiografo.
MIDRIASE PARALITICA ─ Falta de reflexo pupilar.
PERFUSÃO ─ E' o ato de injetar-se sangue num paciente, através do aparelho chamado Coração-Pulmão Artificial, conjunto fisico-mecanico complexo, que assume as funções cardiacas (bombeamento de sangue), na aplicação da circulação extracorporea (E.E.C.). No transplante do coração, é indispensável o uso do coração-pulmão artificial, quer no doador, quer no receptor, a fim de que o coração de ambos não sofra os efeitos da anoxia (falta de oxigênio), pois os miocardio é muito sensível a esse gás vital, o oxigênio.
PERICARDIO ─ Membrana muito resistente que envolve o coração em sua cavidade, como a pleura envolve o pulmão e o peritonio envolve as visceras contidas na cavidade abdominal, com exceção do rim, dos ureteres e da bexiga, por isso chamados orfãos retroperitoniais.
SEPTO INTERATRIAL ─ Parede fibro-muscular, que separa as cavidades atriais (atrio esquerdo e atrio direito).
TORACOTOMIA ─ Abertura de torax.
TRAQUEOSTOMIA ─ Libertação das vias aereas superiores, pela abertura da traquea, na sua porção ventral. A finalidade dessa operação é o melhor aproveitamento da entrada do ar e facilitar a retirada de residuos alimentares, coagulos de sangue, aspirados no momento do traumatismo, muito comum em tais casos, dada a abolição dos reflexos tussigenos, normalmente verificados nesses tipos de lesão craniana.
TROMBOSE ─ Obstrução de qualquer vaso.
TRONCO BRAQUI-CEFALICO ─ Ramo arterial da aorta que dá origem à arteria subclavia direita e arteria carotida direita.
VEIA ─ Vasos de paredes mais finas do que as das arterias e que conduzem, de volta ao coração, todo o sangue que já sofreu a metabolização (por isso chamado sangue venoso), sangue a ser oxigenado novamente, através de um processo pulmonar, chamado hematose (conversão do sangue venoso em arterial).
VEIAS CAVAS ─ V. Atrio.
VEIAS PULMONARES ─ V. Atrio.
VENTRAL ─ Frontal, ou anterior.
VOLEMIA ─ Volume de sangue circulante, responsável pela pressão sanguinea (hiper e hipovolemia ─ pressão alta e pressão baixa).
O Estado de São Paulo, quinta-feira, 30 de maio de 1968
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